Le Défibrillateur Implantable

A.) Définition

Le défibrillateur automatique implantable est un appareil destiné à traiter les troubles du rythme ventriculaire graves (tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire) pouvant menacer la vie d'un patient à court terme.

B.) Physiologie

constitué d'un boîtier incorporant la source d'énergie et l'ensemble de l'électronique pesant 70 à 100 grammes.





Le défibrillateur est relié au coeur par une sonde placée dans le ventricule droit et parfois par une autre localisée dans l'oreillette droite. Les sondes servent d'une part à véhiculer l'information sur l'activité cardiaque vers le défibrillateur, d'autre part à transmettre l'énergie de défibrillation (et de stimulation).





La source d'énergie est fournie par une ou plusieurs piles au lithium de grande capacité.

Le circuit électronique surveille en permanence l'électrocardiogramme (essentiellement la fréquence cardiaque) et délivre en cas de fibrillation ventriculaire un choc de défibrillation (de 1 à 34 joules).

Si le trouble du rythme est moins grave, l'appareil émet une salve d'impulsions de faible énergie précédant, en cas d'échec, la délivrance du choc. Le défibrillateur incorpore un circuit de stimulateur : en cas de ralentissement excessif de la fréquence il peut stimuler le ventricule ou les deux cavités.

Le type de fonctionnement est alors défini (mode de stimulation : permanente ou en "sentinelle", uniquement lorsque la fréquence cardiaque est trop basse) et les critères de déclenchement de la stimulation cardiaque rapide et de la délivrance d'un choc peuvent être réglés. Ceux-ci sont appelé couramment "fenêtres d'intervention".

Selon l'indication, le défibrillateur utilisé sera de type "monochambre" (une électrode), "double-chambre" (deux électrodes) ou " bi-ventriculaire " (3 électrodes).


C.) Examen

Le défibrillateur peut être interrogé et réglé, par la suite, à l'aide d'une antenne extérieure posée sur la peau, au niveau du boîtier.




D.) Indications

- mort subite (médecine) récupérés d'origine rythmique, par exemple lors d'une dysplasie arythmogène du ventricule droit, d'un syndrome de Brugada ou d'un syndrome du QT long…
- patients porteur d'une maladie cardiaque pour laquelle le risque de mort subite est élevé. Dans ce cadre sont essentiellement les atteintes sévères de la fonction du cœur gauche telles qu'elles peuvent être estimées en cas de fraction d'éjection basse (inférieure à 35%), qu'elles soient secondaires à un infarctus du myocarde ou à une atteinte primitive du muscle cardiaque (cardiomyopathie). En cas d'infarctus, la pose du défibrillateur devra être faite à distance de ce dernier.

E.) L'implantation du Défibrillateur

Il est localisé dans la région pectorale, sauf chez les sujets très maigres. La technique d'implantation s'apparente désormais à celle d'un Peace-Maker. Il faut une anesthésie générale car, pour tester l'appareil, il faut induire une fibrillation ventriculaire et vérifier qu'elle est interrompue par la machine. Le boîtier est localisé devant ou derrière le muscle pectoral gauche.

F.) Surveillance

Les porteurs de défibrillateurs sont suivis très régulièrement par leur cardiologue et par le centre d'implantation : le rythme des contrôles dépend de la pathologie en cause et du type de défibrillateur. Le but est de surveiller le fonctionnement du boîtier, d'interroger l'appareil sur la nature et la fréquence des événements détectés. Grâce à ces informations, on peut ajuster la programmation du défibrillateur ou modifier le traitement antiarythmique éventuel. Tout porteur de défibrillateur qui vient de subir un choc, doit le signaler sans attendre au spécialiste.

La durée de vie de ces appareils est de l'ordre de quatre à cinq ans, la surveillance précise permet de déterminer au mieux la date de remplacement du boîtier.

G.) Précautions de la vie quotidienne

Les influences de l'environnement sur le défibrillateur proprement dit sont vraisemblablement minimes. Les principaux risques sont ceux que font courir certains actes médicaux utilisant des appareils électriques (interventions chirurgicales, dentaires, actes de masso-kinésithérapie) : un contact direct entre les spécialistes doit être pris. Eviter les interférences électromagnétiques importantes susceptible de dérégler la pile ou de leurrer le logiciel de détection. Dans la vie courante, il s'agit essentiellement de s'éloigner des plaques de cuisson à induction, et à un moindre degré, des téléphones portables

Concernant la conduite automobile, il n'y a pas de législation en France sur ce problème et les conseils sont personnalisés à chaque patient. L'habitude est de déconseiller la conduite dans les six premiers mois qui suivent l'implantation tant qu'un premier traitement par le défibrillateur n'a pas encore été délivré (permettant de vérifier la tolérance du trouble rythmique). La même attitude est recommandée dans les six mois suivant la délivrance d'un choc. La conduite de poids lourds et celle de transports en commun est contre-indiquée.

Un malaise précédant ou suivant la délivrance d'un choc peut avoir des conséquences graves si l'intéressé est dans une situation à risque. C'est la raison pour laquelle certains sports sont déconseillés : parapente, escalade, plongée sous-marine au-delà de dix mètres de profondeur ou non accompagnée ....

H.) Complications

La complication spécifique la plus fréquente est la délivrance d'un choc inapproprié, c'est-à-dire, non justifié par la survenue d'un trouble du rythme ventriculaire. Il peut être perçu comme inconfortable, voir douloureux par le patient.

> Les Complications Récentes

* Locales au site d’implantation:
- hématome,
- infection,
- stimulation du muscle pectoral responsable de secousses de ce muscle

* Liées à la ponction de la veine:
- pneumothorax,
- phlébite,
- embolie gazeuse

* cardiaques:
- perforation du muscle du cœur
- hémopéricarde

* Lié aux sondes:
- déplacement d’une sonde dans le cœur juste après sa mise en place.

> Les complications tardives

* Locales:
- infection,
- déplacement du boîtier,
- extériorisation du boîtier,
- constitution d’un caillot de sang (phlébite) autour de la sonde.

* Des complications liées à la sonde de stimulation :
- déplacement de la sonde,
- anomalie de stimulation et de détection de l’activité cardiaque naturelle,
- fracture de l’isolant ou du fil électrique qui conduit l’influx nerveux.

* Liées au boîtier de stimulation:
- déréglement du défibrillateur du fait de l’existence d’interférences.